di Caterina Ermio

Le guerre non finiscono quando tacciono le armi. Continuano a combattere, silenziose, nel corpo e nella mente dei civili che ne portano le cicatrici per anni, spesso per generazioni. È su questo fronte, quello della salute, che oggi si misura la radicalità dei conflitti in Ucraina e nell'area del Golfo, così come la profondità delle violazioni del diritto internazionale umanitario che li accompagna. Organizzazioni come l'Organizzazione mondiale della sanità e il Comitato internazionale della Croce Rossa hanno descritto questi conflitti come una vera e propria crisi della protezione della salute in guerra, con un numero di attacchi contro strutture sanitarie e personale medico senza precedenti nella storia recente europea e mediorientale.

Nel lessico del diritto internazionale umanitario, il civile dovrebbe essere "fuori combattimento", protetto dal principio di distinzione che obbliga le parti a differenziare sempre tra obiettivi militari e persone o beni civili. Nella realtà, è accaduto l'opposto: il corpo del civile è diventato uno dei principali teatri di guerra. In Ucraina, dal 2022 sono stati documentati migliaia di attacchi contro la sanità: rapporti recenti parlano di oltre 2.600 episodi che hanno coinvolto ospedali, ambulanze, magazzini farmaceutici e operatori sanitari, con centinaia di morti e feriti tra medici, infermieri e pazienti. Lo stesso paradigma si ripete nelle aree di crisi del Medio Oriente e del Golfo, dove bombardamenti e attacchi mirati o indiscriminati hanno colpito strutture ospedaliere, centri di pronto soccorso e convogli medici, compromettendo la capacità dei sistemi sanitari di fornire cure di base e di emergenza.

L'effetto clinico di questa violenza sistematica è duplice. Sul piano acuto, aumenta la letalità delle ferite: esplosioni, schegge, crolli di edifici e incendi determinano un'alta incidenza di traumi complessi, amputazioni, lesioni craniche e spinali, ustioni estese, che spesso non possono essere trattati in tempo per la distruzione o l'inagibilità degli ospedali. Sul piano cronico, il collasso dei servizi sanitari spezza la continuità assistenziale per chi soffre di patologie cardiovascolari, diabete, malattie neurologiche e oncologiche; pazienti che, in tempi di pace, beneficerebbero di follow‑up regolari, farmaci salvavita e interventi tempestivi, si vedono improvvisamente privati di terapie essenziali, con un inevitabile aumento di infarti, ictus, complicanze metaboliche e mortalità evitabile. Un ictus ischemico, che in condizioni ordinarie potrebbe essere trattato con trombolisi o trombectomia, diventa in molti casi una condanna alla disabilità grave o alla morte, non per mancanza di conoscenze mediche, ma per l'impossibilità fisica di raggiungere un reparto attrezzato in tempo utile.

Se la guerra ferisce il corpo, sulla mente esercita una pressione ancora più sottile e duratura. Studi e rapporti condotti negli ultimi anni in Ucraina e nei Paesi del Medio Oriente colpiti dai conflitti descrivono livelli estremamente elevati di ansia, depressione e disturbo post‑traumatico da stress tra la popolazione civile, con particolare vulnerabilità per donne, bambini, anziani e persone già fragili. Il disturbo post‑traumatico non è più una condizione confinata ai veterani di guerra: diventa fenomeno di massa, alimentato dall'esposizione quotidiana ai bombardamenti, dalla perdita di familiari, dalla distruzione delle case, dallo sfollamento forzato e dall'incertezza economica. La letteratura medica sul rapporto tra conflitti armati, stress cronico e salute neurologica e cardiovascolare mostra con chiarezza come l'attivazione prolungata dei sistemi di risposta allo stress favorisca ipertensione, aritmie, aterosclerosi e, nel medio‑lungo periodo, un aumento dell'incidenza di ictus, deterioramento cognitivo precoce e sindromi dolorose croniche.

Differenze neurologiche di genere e conseguenze post-traumatiche

Negli ultimi anni, la ricerca neuroscientifica ha evidenziato come l'impatto dei conflitti armati sul cervello umano non si limiti alle lesioni acute, ma comporti una serie di alterazioni croniche di natura neurologica e psicologica. In particolare, l'esposizione a trauma cranico (traumatic brain injury, TBI) e a stress estremo favorisce lo sviluppo di disturbi complessi come il disturbo da stress post-traumatico (PTSD). All'interno di questo quadro, emerge con crescente chiarezza l'importanza delle differenze di genere, che influenzano la vulnerabilità, la risposta neurobiologica e gli esiti clinici a lungo termine.

Le evidenze mostrano che le donne presentano una probabilità significativamente maggiore, fino a due o tre volte superiore rispetto agli uomini, di sviluppare PTSD. Inoltre, i sintomi tendono a essere più intensi e persistenti, includendo ansia marcata, flashback ricorrenti e stati di iperarousal. Questa maggiore vulnerabilità sembra essere legata a diversi fattori. Tra questi, un ruolo rilevante è svolto dagli ormoni sessuali, in particolare gli estrogeni, che modulano la memoria emotiva e la risposta allo stress. Dal punto di vista neurobiologico, le donne mostrano una maggiore attivazione dell'amigdala, struttura chiave nell'elaborazione della paura, e una più frequente esposizione a traumi di tipo interpersonale, come la violenza. Complessivamente, questi elementi contribuiscono a spiegare perché il PTSD nelle donne tenda a essere più grave e più difficile da trattare.

Per quanto riguarda il trauma cranico, gli uomini risultano più frequentemente esposti a TBI, soprattutto in contesti di combattimento diretto. Tuttavia, a parità di trauma, le donne presentano esiti più severi. Il recupero risulta generalmente più lento e accompagnato da una maggiore incidenza di sintomi post-concussivi, come cefalea, vertigini e deficit cognitivi. Questo dato suggerisce una maggiore vulnerabilità neurologica femminile in risposta al danno cerebrale. Studi di neuroimaging hanno inoltre evidenziato differenze nei circuiti cerebrali coinvolti: nelle donne risultano maggiormente alterate strutture come l'amigdala e l'ippocampo, associate alla regolazione emotiva e alla memoria, mentre negli uomini si osservano alterazioni più marcate nella corteccia prefrontale, con conseguenze sul controllo dell'impulsività e del comportamento.

Ulteriori differenze emergono a livello neuroinfiammatorio e cognitivo. Le donne mostrano una risposta infiammatoria più intensa e una maggiore attivazione del sistema immunitario, mentre negli uomini i meccanismi di danno appaiono più legati a componenti meccaniche e neurodegenerative. Dal punto di vista cognitivo, le donne tendono a presentare maggiori difficoltà nella memoria emotiva e nell'attenzione, mentre gli uomini mostrano deficit più evidenti nelle funzioni esecutive e nel controllo comportamentale. A questi aspetti biologici si aggiungono fattori sociali: le donne tendono a cercare aiuto più frequentemente, ma possono essere sottodiagnosticate in alcuni contesti, come quello militare; al contrario, gli uomini spesso sottostimano i sintomi e affrontano un maggiore stigma, con una conseguente riduzione dell'accesso alle cure.

Nel contesto dei conflitti armati, il trauma cranico rappresenta una delle principali cause di danno neurologico. Le ricerche più recenti dimostrano che il TBI è associato a deficit cognitivi persistenti, disturbi motori e riduzione della qualità della vita. Anche le forme lievi possono evolvere in condizioni croniche, con la comparsa di depressione e ansia in circa la metà dei casi e sintomi di PTSD in una quota significativa di pazienti. Questi dati indicano che il TBI non può essere considerato esclusivamente una lesione acuta, ma piuttosto una condizione potenzialmente progressiva.

Parallelamente, il PTSD è associato a profonde alterazioni neurobiologiche. Le tecniche di neuroimaging evidenziano modificazioni in aree cerebrali fondamentali come amigdala, ippocampo e corteccia prefrontale, oltre a cambiamenti nelle reti neurali coinvolte nella regolazione emotiva e cognitiva. A livello neurochimico, si osservano alterazioni nei sistemi della serotonina, del cortisolo e della noradrenalina, insieme a un aumento dei mediatori infiammatori. Inoltre, recenti studi hanno identificato biomarcatori di danno neuronale, come GFAP e NSE, suggerendo la presenza di neuroinfiammazione cronica e danno persistente.

Un aspetto particolarmente rilevante è l'interazione tra TBI e PTSD. Le evidenze indicano che una percentuale significativa di soggetti con trauma cranico sviluppa anche PTSD, e che la co-occorrenza delle due condizioni comporta un peggioramento degli esiti cognitivi, della regolazione comportamentale e del recupero funzionale. Il TBI compromette i circuiti del controllo, mentre il PTSD amplifica la disfunzione emotiva, dando origine a un quadro clinico più complesso rispetto alla presenza di una sola delle due condizioni.

Infine, numerosi studi suggeriscono che il PTSD sia associato a deficit cognitivi a lungo termine, in particolare nella memoria, nell'attenzione e nelle funzioni esecutive, e a un aumento del rischio di sviluppare disturbi neurocognitivi e demenza. Questi effetti risultano indipendenti dall'età e dal sesso, indicando un possibile legame tra trauma psicologico e processi neurodegenerativi.

Il quadro normativo internazionale

In questo quadro, il diritto internazionale umanitario assume una rilevanza concreta e non solo teorica. Le Convenzioni di Ginevra e i Protocolli aggiuntivi prescrivono l'obbligo di rispettare e proteggere feriti e malati, personale sanitario, strutture ospedaliere e mezzi di trasporto medico; impongono di garantire cure senza discriminazioni e di facilitare, non ostacolare, l'azione umanitaria neutrale. L'Organizzazione mondiale della sanità e il Comitato internazionale della Croce Rossa hanno ripetutamente sottolineato che gli attacchi contro ospedali, ambulanze, magazzini di farmaci e operatori sanitari costituiscono gravi violazioni del diritto internazionale umanitario e possono configurare crimini di guerra, soprattutto quando si inseriscono in una pratica sistematica o generalizzata. Nel caso dei conflitti in Ucraina e nel Medio Oriente, numerosi comunicati, relazioni e appelli pubblici evidenziano come la distruzione deliberata o prevedibile di infrastrutture civili critiche -- centri sanitari, reti elettriche, approvvigionamento idrico, vie di accesso per i soccorsi -- abbia un impatto diretto e misurabile sulla mortalità e sulla morbilità dei civili.

Questa dimensione normativo‑sanitaria si intreccia con il più ampio diritto alla salute, così come delineato dal Patto internazionale sui diritti economici, sociali e culturali, che obbliga gli Stati a rispettare, proteggere e realizzare progressivamente l'accesso alla prevenzione e alla cura, ai servizi sanitari essenziali, all'acqua potabile e alle condizioni igienico‑sanitarie di base, anche in situazioni di conflitto. Bloccare gli aiuti, impedire gli approvvigionamenti di medicinali, ostacolare l'evacuazione dei feriti, colpire infrastrutture energetiche indispensabili per il funzionamento degli ospedali significa non solo aggravare il danno sanitario, ma violare obblighi giuridici precisi. È per questo che varie missioni delle Nazioni Unite, così come organizzazioni per i diritti umani, insistono sulla necessità di indagini indipendenti sulle presunte violazioni, di meccanismi di responsabilità e di eventuali procedimenti davanti a corti internazionali o ibride.

La vulnerabilità sistemica della popolazione civile

Per la popolazione civile, tutto questo si traduce in una sorta di "tempesta perfetta" di vulnerabilità. Milioni di persone in Ucraina e nei Paesi del Medio Oriente coinvolti o minacciati dalle ostilità sono stati costretti a fuggire dalle loro case, diventando sfollati interni o rifugiati; essi vivono spesso in condizioni di sovraffollamento, con accesso limitato all'acqua potabile, alla nutrizione adeguata e ai servizi sanitari, con conseguente aumento di malattie infettive, malnutrizione, violenza di genere e problemi di salute mentale. Chi resta nelle aree maggiormente colpite è frequentemente anziano o affetto da patologie croniche; queste persone si trovano isolate in territori destrutturati, senza farmaci essenziali, senza controlli specialistici, con un accesso estremamente difficoltoso a cure neurologiche, cardiologiche o oncologiche. I bambini, infine, attraversano fasi cruciali dello sviluppo cognitivo e affettivo in un ambiente dominato da sirene, interruzioni scolastiche, perdite familiari e deprivazioni sensoriali, con effetti di lungo periodo ancora difficili da quantificare ma già ampiamente documentati in altri contesti di guerra.

Le differenze di genere evidenziate dalla ricerca neuroscientifica acquistano dunque particolare rilevanza nella lettura di questa vulnerabilità: le donne appaiono più vulnerabili allo sviluppo del PTSD e presentano un recupero neurologico più complesso, mentre gli uomini risultano maggiormente esposti al trauma fisico. Gli effetti neurologici dei conflitti armati sono quindi multifattoriali, cronici e progressivi, e richiedono approcci diagnostici e terapeutici integrati. Alla luce di queste evidenze, risulta essenziale sviluppare strategie di trattamento personalizzate che tengano conto delle differenze di genere, al fine di migliorare l'efficacia degli interventi clinici e la qualità della vita dei pazienti.

Il ruolo del personale sanitario

In questo scenario, il ruolo del medico assume una valenza che eccede la dimensione puramente clinica. Il personale sanitario, sia in prima linea sia nei centri di riferimento, è al tempo stesso curante e testimone. Le cartelle cliniche, i registri dei ricoveri, i referti di pronto soccorso, le diagnosi di PTSD (disturbo da stress post‑traumatico), gli esiti di ictus non trattati in tempo, le amputazioni dovute a esplosioni in aree civili diventano tracce concrete di una realtà che il diritto internazionale definisce e proibisce, ma che sul terreno continua a ripetersi. La documentazione medico‑legale rigorosa, nel rispetto dell'etica e della riservatezza, è una parte essenziale del percorso verso la verità e la responsabilità; allo stesso tempo, l'advocacy dei professionisti della salute -- tramite testimonianze, rapporti, contributi scientifici e interventi nei consessi internazionali -- è cruciale per riportare al centro dell'agenda internazionale la protezione della salute in guerra.

Conclusioni

Per troppo tempo, il concetto di "danno di guerra" è stato vissuto come un tributo inevitabile alla storia, quasi una fatalità. I conflitti in Ucraina e nel Golfo ci costringono a cambiare prospettiva. Quando un bambino perde una gamba per un'esplosione vicino a casa, quando una donna muore per un'emorragia cerebrale perché nessuna ambulanza può raggiungerla, quando un anziano diabetico perde la vista per la cronica indisponibilità di insulina, non abbiamo a che fare con meri "effetti collaterali": siamo di fronte alla negazione concreta di un diritto fondamentale, alla rottura di impegni sottoscritti dagli Stati, alla demolizione di quella soglia minima di umanità che il diritto internazionale umanitario tenta di preservare anche nel cuore del conflitto.

La vera fine di una guerra non si misura con la firma di un cessate il fuoco, ma con il momento in cui i corpi e le menti dei civili tornano a poter vivere senza sirene, senza corridoi umanitari, senza il timore che un ospedale possa diventare un bersaglio. Solo allora il diritto alla salute, inciso nelle convenzioni e nei trattati, avrà smesso di essere un enunciato ferito e sarà tornato ad essere una promessa credibile.